L'autopsie virtuelle (virtopsie) : comment elle fonctionne, ce qu'elle trouve et ce qu'elle manque
L'autopsie virtuelle examine le corps par scanner et IRM post mortem, angiographie et scan 3D de surface plutôt qu'au scalpel. Elle laisse un relevé 3D permanent, mais manque encore certaines causes naturelles de décès.
L'autopsie virtuelle, ou virtopsie, examine un corps par scanner post mortem, IRM, angioscanner et numérisation 3D de surface, en prélevant si nécessaire des tissus à l'aiguille, au lieu d'ouvrir le corps.
Dans la première série de cas de virtopsie, à Berne en 2003, l'imagerie seule a retrouvé 26 des 47 causes de décès établies par l'autopsie.
Dans une étude de validation de 2012, le scanner était en désaccord avec l'autopsie sur la cause du décès dans 32 % des cas adultes ; avec une angiographie coronaire ciblée, une étude de 2017 a obtenu 6 %, contre 5 % pour l'autopsie elle-même.
Le scanner et l'IRM voient l'intérieur du corps, mais pas sa surface en couleurs. Un scan 3D de surface y ajoute les blessures et les lésions figurées à l'échelle ; c'est pourquoi il fait partie de la méthode de virtopsie.
L'autopsie virtuelle est un examen post mortem réalisé avec des scanners plutôt qu'au scalpel. Née d'un projet de recherche en Suisse, elle fait aujourd'hui partie de l'investigation des décès dans un nombre croissant d'instituts médico-légaux, le plus souvent en première intention, avant que l'on décide si une autopsie conventionnelle est nécessaire.
Ce guide explique en quoi consiste l'autopsie virtuelle, ou virtopsie, comment elle se compare à l'autopsie traditionnelle, quelle fiabilité lui reconnaissent les études publiées et quelle place y occupe la numérisation 3D de surface.
Qu'est-ce qu'une autopsie virtuelle ?
Une autopsie virtuelle, ou virtopsie, est un examen post mortem réalisé par imagerie plutôt que par dissection. Le corps est examiné par tomodensitométrie (le scanner) et souvent par imagerie par résonance magnétique (IRM), ses vaisseaux sanguins peuvent être remplis de produit de contraste pour une angiographie, et sa surface est enregistrée au scanner 3D. Lorsque des tissus sont nécessaires, une aiguille les prélève sous guidage par l'image.
La méthode est issue du projet Virtopsy, né à l'Institut de médecine légale de l'Université de Berne ; Michael Thali l'a cofondé en 1999 et le dirige depuis 2011 à partir de l'Université de Zurich. Sa première étude systématique, publiée en 2003, a examiné 40 cas médico-légaux par scanner et IRM post mortem avant l'autopsie (Thali et al., 2003).
L'idée s'est diffusée pour des raisons pratiques. L'imagerie n'altère pas le corps ; les données peuvent être réexaminées des années plus tard ou envoyées à un spécialiste pour un second avis ; la décision sur la suite à donner est prise plus vite ; et elle permet un examen là où une autopsie est inacceptable pour la famille ou au regard de sa religion (RSNA News, 2016).
Virtopsie, autopsie numérique, PMCT : les appellations
« Virtopsy » (en français, virtopsie) est un mot-valise formé de « virtual » et « autopsy », forgé par le projet suisse. L'autopsie numérique (« digital autopsy ») est le nom donné au Royaume-Uni aux services d'examen post mortem fondés sur le scanner. Dans la littérature médicale, les composantes apparaissent sous leur propre nom, avec leurs sigles anglais : scanner post mortem ou TDM post mortem (PMCT), IRM post mortem (PMMR), angioscanner post mortem (PMCTA), et autopsie mini-invasive lorsque l'imagerie est associée à des biopsies à l'aiguille.
Les techniques de l'autopsie virtuelle
L'autopsie virtuelle n'est pas un examen unique, mais un ensemble de techniques, chacune forte là où une autre est faible. De nombreux centres commencent par le scanner et ajoutent les autres selon les besoins du cas.
Scanner post mortem (PMCT)
Le scanner post mortem est l'outil de base. Il montre les fractures, les gaz et l'air, les corps étrangers comme les fragments de balle, et les hémorragies, sur tout le corps en une seule acquisition. Dans l'étude bernoise de 2003, l'imagerie s'est montrée supérieure à l'autopsie pour révéler certains traumatismes crâniens, squelettiques et des tissus mous. Depuis le milieu des années 2000, les corps des militaires américains arrivant à la base aérienne de Dover (Dover Air Force Base) font l'objet d'un scanner du corps entier dans le cadre de leur examen post mortem.
IRM post mortem
L'IRM montre les organes et les tissus mous plus en détail que le scanner, mais dans une vaste étude de validation de 2012, elle s'est révélée la moins précise des deux pour établir la cause du décès : son taux de discordance majeure avec l'autopsie était de 43 %, contre 32 % pour le scanner (Roberts et al., 2012). On y recourt lorsque les constatations sur les tissus mous comptent, généralement en complément du scanner plutôt qu'à sa place.
Angioscanner post mortem
Seul, le scanner ne peut pas montrer l'intérieur des vaisseaux sanguins, car la circulation s'est arrêtée. L'angiographie y injecte un produit de contraste à l'aide d'une pompe. Un protocole multiphase standardisé à Lausanne en 2011 réalise une première acquisition sans contraste, puis des acquisitions en phases artérielle, veineuse et dynamique, ce qui permet de localiser l'origine d'une hémorragie. Une équipe de Leicester a plutôt ciblé les artères coronaires, visant les cardiopathies que le scanner seul manquait le plus souvent ; dans son étude, l'angiographie a réussi dans 85 % des cas.
Numérisation 3D de surface
Le scanner et l'IRM voient à travers la peau, mais n'en enregistrent pas la surface en couleurs et dans le détail fin : l'ecchymose, l'excoriation, la forme d'une lésion figurée. La virtopsie comprend donc la numérisation 3D optique de surface et la photogrammétrie, qui enregistrent la surface du corps à l'échelle et en couleurs. Fusionné avec les données du scanner, le scan de surface permet à un expert de vérifier si une lésion correspond à une arme suspectée ou aux dégâts d'un véhicule (Thali et al., 2005).
Le groupe Virtopsy a automatisé ce travail avec Virtobot, un robot qui porte le scanner de surface et place les aiguilles de biopsie sous guidage scanographique. Lors de sa première évaluation, il a réduit de moitié les temps de numérisation de surface et placé des aiguilles de biopsie dans un fantôme en cire avec une précision de 3,2 mm (Ebert et al., 2010).
Biopsie guidée par l'image
L'imagerie ne permet ni histologie ni toxicologie. Lorsqu'un cas exige des tissus ou des liquides, une aiguille guidée par les images du scanner prélève un échantillon sans ouvrir le corps. Dans l'étude de Leicester, une toxicologie ou une histologie du type de celles qu'une aiguille guidée par scanner peut fournir a éclairé le résultat dans 19 % des cas, bien que ces prélèvements aient été faits lors de l'autopsie.
Autopsie virtuelle ou autopsie traditionnelle
Les deux méthodes excellent dans des domaines différents ; c'est pourquoi les études qui les ont comparées recommandent de les associer plutôt que de choisir l'une ou l'autre.
Autopsie traditionnelleDissection
Autopsie virtuelleImagerie
Les deux associéesImagerie, puis autopsie
Comment le corps est examiné
Le corps est ouvert, les organes examinés et prélevés
Scanner, souvent IRM et angiographie, scan de surface ; aiguilles pour les prélèvements
D'abord l'imagerie, puis une autopsie ciblée ou complète
Points forts
Les pathologies naturelles des organes ; l'embolie pulmonaire
Traumatismes, fractures, hémorragies, gaz et corps étrangers
Le relevé le plus complet du cas
Points faibles
Les constatations que la dissection elle-même altère
Exige un scanner, un radiologue et un pathologiste
Ce qui reste ensuite
Photographies, notes et prélèvements ; le corps est modifié
Un jeu de données 3D complet, que l'on peut réexaminer et partager
Les deux relevés, recoupés
Quand on y recourt
La méthode de référence pour la cause du décès
En première intention, ou lorsque la famille ou sa religion s'oppose à l'autopsie
Standard de référence proposé par l'étude de Leicester
Points forts et points faibles tels que rapportés par Thali et al. 2003, Roberts et al. 2012 et Rutty et al. 2017.
Comment se déroule une autopsie traditionnelle
Une autopsie conventionnelle commence par un examen externe du corps, puis l'ouvre pour observer et retirer les organes, examine le cerveau, étudie chaque organe et réalise des prélèvements, avant de remettre les organes en place et de refermer le corps ; la présentation pas à pas de l'Australian Museum en montre chaque étape. Elle est pratiquée par un pathologiste, ou, dans les affaires médico-légales, par un médecin légiste, à la demande d'un coroner ou d'un medical examiner (l'officier ou le médecin chargé des enquêtes sur les décès dans les pays anglo-saxons), ou encore d'un tribunal.
Quelle est la fiabilité d'une autopsie virtuelle ?
La fiabilité dépend des techniques employées et du type de décès étudié. Trois études délimitent l'état des connaissances.
Taux de discordance majeure entre l'imagerie post mortem et l'autopsie sur la cause du décès, d'après deux études du Lancet aux protocoles différents.
Berne, 2003 : sur 40 cas médico-légaux vérifiés par autopsie, le scanner et l'IRM post mortem ont retrouvé 26 des 47 causes de décès (55 %) à partir des seules images.
Manchester et Oxford, 2012 : sur 182 décès d'adultes signalés au coroner, la discordance majeure avec l'autopsie sur la cause du décès était de 32 % pour le scanner, 43 % pour l'IRM et 30 % pour le consensus des radiologues. Lorsque ceux-ci étaient sûrs de la cause, elle tombait à 16 % pour le scanner, un taux que les auteurs ont rapproché de celui des certificats de décès établis en clinique.
Leicester, 2017 : sur 210 décès naturels et non suspects, le scanner associé à une angiographie coronaire ciblée a fourni une cause de décès dans 92 % des cas. Son taux de discordance majeure était de 6 %, contre 5 % pour l'autopsie mesurée de la même façon, une différence non significative. Il faisait mieux que l'autopsie pour les traumatismes et les hémorragies, et moins bien pour l'embolie pulmonaire (Rutty et al., 2017).
Les auteurs ont tiré de leurs données des conclusions différentes. L'étude de 2012 avertissait que des causes courantes de mort subite échappent souvent à l'imagerie et que remplacer l'autopsie en bloc fausserait les statistiques de mortalité. L'étude de 2017 concluait que, pour la plupart des morts subites naturelles d'adultes examinées par les coroners, le scanner complété par une angiographie pouvait éviter une autopsie invasive, et que l'étalon-or devait inclure les deux méthodes.
Les limites de l'autopsie virtuelle
Elle manque certaines pathologies naturelles : la cardiopathie ischémique, l'embolie pulmonaire, la pneumonie et les lésions abdominales étaient les erreurs d'imagerie les plus fréquentes dans l'étude de 2012.
L'angiographie l'améliore, mais n'est pas toujours réalisable ; dans l'étude de Leicester, elle a réussi dans 85 % des cas.
Elle ne permet ni histologie ni toxicologie sans prélèvement à l'aiguille.
Elle exige un scanner et des radiologues formés aux constatations post mortem ; Thali lui-même l'a jugée « un petit peu chère ».
La surface du corps n'apparaît pas au scanner : la couleur, les ecchymoses et le détail fin des blessures exigent des photographies ou un scan de surface.
Où l'autopsie virtuelle est pratiquée
La Suisse a ouvert la voie : en 2016, RSNA News rapportait que l'autopsie virtuelle était devenue une procédure standard des investigations médico-légales suisses. Aux États-Unis, l'armée pratique le scanner du corps entier à la base aérienne de Dover depuis le milieu des années 2000, et des instituts médico-légaux de Baltimore et d'Albuquerque emploient la méthode, mais elle n'y est pas une pratique standard. En Angleterre et au pays de Galles, qui ont l'un des taux d'autopsie les plus élevés au monde, les travaux de Leicester visaient à permettre aux coroners de recourir au scanner à la place de l'autopsie invasive pour de nombreux décès naturels.
La religion est l'une des raisons pour lesquelles des familles la demandent. L'imagerie permet un examen là où l'ouverture du corps est inacceptable pour la famille, et les chercheurs de Leicester citent les bénéfices culturels et religieux parmi les raisons d'éviter une autopsie invasive lorsqu'elle n'est pas nécessaire.
La place de la numérisation 3D de surface
Les données du scanner décrivent l'intérieur du corps ; l'extérieur reste à documenter, et dans la plupart des morgues, cela passe encore par des photographies, une règle et des notes. Un scan 3D de surface enregistre la surface du corps sous forme de modèle mesurable en couleurs : une blessure peut être mesurée le long de la courbure de la peau, comparée à une arme ou superposée aux images du scanner après la restitution du corps.
Lorsque des chercheurs de l'Université de Toronto ont comparé les deux méthodes sur un participant vivant portant 11 tatouages temporaires simulant des blessures, la photographie avec mesures manuelles a pris 54 min 30 s et la documentation 3D avec l'Artec Eva 26 min 1 s, le modèle étant traité ensuite et les mesures prises dans le logiciel le long de la surface courbe ; le flux de travail est décrit sous documentation 3D d'autopsie.
Utilisé pour ce travail sur le terrain
Artec Eva
Un scanner portatif à lumière structurée qui enregistre un corps entier en couleurs en une seule séance : les constatations externes prennent place dans un modèle 3D mesurable, aux côtés des images du scanner post mortem. Pour une blessure isolée ou une lésion osseuse, l'Artec Spider II apporte un détail plus fin, jusqu'à 0,05 mm.
Documentez chaque constatation externe en couleurs et à l'échelle, prête à figurer aux côtés des images du scanner post mortem. Réservez une démo de la documentation 3D d'autopsie.
Un examen du corps après le décès qui recourt à l'imagerie plutôt qu'à la dissection : scanner post mortem, souvent IRM et angioscanner, numérisation 3D de la surface du corps et, si nécessaire, biopsies à l'aiguille. On l'appelle aussi virtopsie.
Quelle est la différence entre une autopsie virtuelle et une autopsie numérique ?
Surtout le nom. La virtopsie tire son nom du projet de recherche suisse qui a mis au point la méthode ; l'autopsie numérique (« digital autopsy ») est le nom donné au Royaume-Uni aux services d'examen post mortem fondés sur le scanner. Toutes deux reposent sur le scanner post mortem ; une virtopsie complète y ajoute la numérisation de surface, l'angiographie et la biopsie guidée par l'image.
Une autopsie virtuelle peut-elle remplacer une autopsie traditionnelle ?
Pour de nombreuses morts subites naturelles, le scanner associé à une angiographie coronaire peut éviter une autopsie invasive, selon une étude publiée dans le Lancet en 2017, mais l'imagerie manque encore certaines affections, comme l'embolie pulmonaire. Les mêmes chercheurs recommandent d'associer les deux comme standard de référence.
Quels sont les inconvénients de l'autopsie virtuelle ?
Elle manque certaines pathologies naturelles que la dissection met en évidence, ne peut pas analyser les tissus sans prélèvement à l'aiguille, exige un équipement et des radiologues spécialisés, et n'enregistre ni la couleur ni le détail de la peau sans photographies ou scan de surface.
Qui réalise une autopsie virtuelle ?
Les radiologues et les médecins légistes, ensemble. Le radiologue interprète les images ; le médecin légiste rapproche les constatations des circonstances du décès et décide, avec le coroner ou le medical examiner, si une autopsie reste nécessaire.
Pourquoi certaines familles demandent-elles une autopsie virtuelle ?
Parce qu'elle examine le corps sans l'ouvrir. Lorsque la religion ou la volonté d'une famille exclut une autopsie invasive, l'imagerie peut tout de même établir la cause du décès dans de nombreux cas.
Réservez une démo de la documentation 3D d'autopsie
Dites-nous ce que vous devez enregistrer lors de l'autopsie, du corps entier aux blessures isolées et aux lésions osseuses, et voyez comment un scan le capture et ce que vous pouvez encore mesurer ensuite.
