Autópsia virtual (virtópsia): como funciona, o que deteta e o que lhe escapa

Uma autópsia virtual é um exame post mortem feito com aparelhos de imagem e não com o bisturi. Começou como projeto de investigação na Suíça e faz hoje parte da investigação médico-legal da morte num número crescente de institutos de medicina legal, na maioria das vezes como primeiro passo, antes de se decidir se é necessária uma autópsia convencional.

Este guia explica em que consiste uma autópsia virtual, ou virtópsia, como se compara com uma autópsia tradicional, que exatidão lhe atribuem os estudos publicados e onde entra a di­gi­ta­li­za­ção 3D de superfície.

O que é uma autópsia virtual?

Uma autópsia virtual, ou virtópsia, é um exame post mortem realizado por imagiologia em vez de dissecção. O corpo é examinado por tomografia computorizada e, muitas vezes, por ressonância magnética, os vasos sanguíneos podem ser preenchidos com contraste para angiografia e a superfície é registada com um escâner 3D. Quando é necessário tecido, uma agulha guiada por imagem colhe-o.

O método vem do projeto Virtopsy do Instituto de Medicina Legal da Universidade de Berna, que Michael Thali cofundou em 1999 e dirige a partir da Universidade de Zurique desde 2011. O seu primeiro estudo sistemático, publicado em 2003, examinou 40 casos médico-legais por TC e RM post mortem antes da autópsia (Thali et al., 2003).

A ideia difundiu-se por razões práticas. A imagiologia não altera o corpo; os dados podem ser reexaminados anos depois ou enviados a um especialista para uma segunda opinião; a decisão sobre o passo seguinte é tomada mais depressa; e oferece um exame quando a autópsia é inaceitável para a família ou para a sua religião (RSNA News, 2016).

Virtópsia, autópsia digital, PMCT: os nomes

Virtópsia vem de Virtopsy, fusão das palavras inglesas virtual e autopsy cunhada pelo projeto suíço. Autópsia digital («digital autopsy») é o nome usado no Reino Unido para os serviços de exame post mortem baseados em TC. Na literatura médica, as componentes surgem com nomes próprios, abreviados pelas siglas inglesas: TC post mortem (PMCT), RM post mortem (PMMR), angio-TC post mortem (PMCTA) e autópsia minimamente invasiva, quando a imagiologia se combina com biópsias por agulha.

As técnicas da autópsia virtual

Uma autópsia virtual não é um único exame, mas um conjunto de técnicas, cada uma forte onde outra é fraca. Muitos centros começam pela TC e acrescentam as outras consoante o caso o exija.

TC post mortem (PMCT)

A TC post mortem é a técnica de base. Mostra fraturas, gás e ar, corpos estranhos como fragmentos de projétil, e hemorragias, em todo o corpo, num único exame. No estudo de Berna de 2003, a imagiologia foi melhor do que a autópsia a revelar alguns traumatismos cranianos, esqueléticos e dos tecidos moles. Desde meados da década de 2000, os corpos dos militares norte-americanos que chegam à Dover Air Force Base são submetidos a TC de corpo inteiro no âmbito do exame post mortem.

RM post mortem

A RM mostra os órgãos e os tecidos moles com mais pormenor do que a TC, mas num grande estudo de validação de 2012 foi a menos exata das duas na determinação da causa de morte: a sua taxa de discrepância major com a autópsia foi de 43 %, contra 32 % da TC (Roberts et al., 2012). Usa-se quando os achados nos tecidos moles são relevantes, normalmente a par da TC e não em vez dela.

Angio-TC post mortem

Por si só, a TC não consegue mostrar o interior dos vasos sanguíneos, porque a circulação parou. A angiografia bombeia contraste para o seu interior. Um protocolo multifásico normalizado em Lausana em 2011 examina o corpo uma vez sem contraste e depois nas fases arterial, venosa e dinâmica, o que permite localizar a origem de uma hemorragia. Uma equipa de Leicester optou antes pelas artérias coronárias, visando a doença cardíaca que a TC isolada mais vezes falhava; no seu estudo, a angiografia foi bem-sucedida em 85 % dos casos.

Digitalização 3D de superfície

A TC e a RM veem através da pele, mas não registam a sua superfície a cores e com pormenor fino: a equimose, a escoriação, a forma de uma lesão padronizada. Por isso, a virtópsia inclui a di­gi­ta­li­za­ção 3D ótica de superfície e a fotogrametria, que registam a superfície do corpo à escala e a cores. Fundida com os dados de TC, a di­gi­ta­li­za­ção de superfície permite a um perito verificar se uma lesão corresponde a uma arma suspeita ou aos danos de um veículo (Thali et al., 2005).

O grupo Virtopsy automatizou o trabalho com o Virtobot, um robô que transporta o escâner de superfície e coloca agulhas de biópsia guiadas por TC. Na sua primeira avaliação, reduziu para metade os tempos de di­gi­ta­li­za­ção de superfície e colocou agulhas de biópsia num fantoma de cera com uma precisão de 3,2 mm (Ebert et al., 2010).

Biópsia guiada por imagem

A imagiologia não permite histologia nem toxicologia. Quando um caso exige tecido ou fluidos, uma agulha guiada pelas imagens de TC colhe uma amostra sem abrir o corpo. No estudo de Leicester, a toxicologia ou a histologia do tipo que uma agulha guiada por TC pode fornecer contribuíram para o resultado em 19 % dos casos, embora essas amostras tenham sido colhidas na autópsia.

Autópsia virtual vs autópsia tradicional

Os dois métodos são melhores em coisas diferentes, e é por isso que os estudos que os compararam recomendam usar ambos em vez de escolher um.

Como se faz uma autópsia tradicional

Uma autópsia convencional começa com um exame externo do corpo; depois abre-o para observar e retirar os órgãos, examina o cérebro, estuda cada órgão e colhe amostras e, por fim, repõe os órgãos e encerra o corpo; a explicação passo a passo do Australian Museum mostra cada fase. É realizada por um patologista, nos casos médico-legais por um patologista forense, a pedido de um coroner ou de um medical examiner (as autoridades que investigam as mortes nos países anglo-saxónicos) ou de um tribunal.

Qual é a exatidão de uma autópsia virtual?

A exatidão depende das técnicas utilizadas e do tipo de morte que se investiga. Três estudos balizam o que se sabe.

• Berna, 2003: em 40 casos médico-legais confirmados por autópsia, a TC e a RM post mortem identificaram, só pelas imagens, 26 de 47 causas de morte (55 %).
• Manchester e Oxford, 2012: em 182 mortes de adultos comunicadas ao coroner, a discrepância major com a autópsia quanto à causa de morte foi de 32 % para a TC, 43 % para a RM e 30 % para o consenso dos radiologistas. Quando estes estavam confiantes na causa, desceu para 16 % na TC, uma taxa que os autores compararam com a dos certificados de óbito clínicos.
• Leicester, 2017: em 210 mortes naturais e não suspeitas, a TC com angiografia coronária dirigida determinou uma causa de morte em 92 % dos casos. A sua taxa de discrepância major foi de 6 %, contra 5 % da autópsia medida da mesma forma, uma diferença não significativa. Foi melhor do que a autópsia nos traumatismos e hemorragias e pior na embolia pulmonar (Rutty et al., 2017).

Os autores tiraram conclusões diferentes dos seus dados. O estudo de 2012 advertiu que causas frequentes de morte súbita escapam muitas vezes à imagiologia e que substituir a autópsia de forma generalizada distorceria as estatísticas de mortalidade. O estudo de 2017 concluiu que, na maioria das mortes naturais súbitas de adultos investigadas pelos coroners, a TC com angiografia poderia evitar uma autópsia invasiva, e que o padrão-ouro deveria incluir ambas.

As limitações da autópsia virtual

• Escapa-lhe alguma doença natural: a cardiopatia isquémica, a embolia pulmonar, a pneumonia e as lesões abdominais foram os erros de imagiologia mais frequentes no estudo de 2012.
• A angiografia melhora o resultado, mas nem sempre é possível; no estudo de Leicester, foi bem-sucedida em 85 % dos casos.
• Não permite histologia nem toxicologia sem uma amostra colhida por agulha.
• Exige um aparelho de TC e radiologistas com formação em achados post mortem; o próprio Thali já a classificou como «um pouco cara».
• A superfície do corpo não aparece na TC: a cor, as equimoses e o pormenor fino dos ferimentos exigem fotografias ou uma di­gi­ta­li­za­ção de superfície.

Onde se utiliza a autópsia virtual

A Suíça abriu caminho: em 2016, a RSNA News noticiou que a autópsia virtual se tinha tornado procedimento padrão nas investigações médico-legais suíças. Nos Estados Unidos, os militares utilizam a TC de corpo inteiro na Dover Air Force Base desde meados da década de 2000, e institutos de medicina legal de Baltimore e Albuquerque usam o método, mas não é prática corrente. Em Inglaterra e no País de Gales, que têm uma das taxas de autópsia mais elevadas do mundo, o trabalho de Leicester visava permitir aos coroners usar a TC em vez da autópsia invasiva em muitas mortes naturais.

A religião é uma das razões por que as famílias a pedem. A imagiologia oferece um exame quando a abertura do corpo é inaceitável para a família, e os investigadores de Leicester incluem os benefícios culturais e religiosos entre as razões para evitar a autópsia invasiva quando esta não é necessária.

Onde entra a di­gi­ta­li­za­ção 3D de superfície

Um conjunto de dados de TC descreve o interior do corpo; o exterior continua a ter de ser documentado e, na maioria das morgues, isso ainda significa fotografias, uma régua e notas. Uma di­gi­ta­li­za­ção 3D de superfície regista a superfície do corpo como um modelo mensurável a cores, para que um ferimento possa ser medido ao longo da curvatura da pele, comparado com uma arma ou sobreposto à TC depois de o corpo ser entregue.

Quando investigadores da University of Toronto compararam os dois métodos num participante vivo marcado com 11 tatuagens temporárias que simulavam lesões, a fotografia com medição manual levou 54 min 30 s e a documentação 3D com o Artec Eva 26 min 1 s, com o modelo processado depois e as medições feitas no software ao longo da superfície curva; a documentação 3D de autópsias descreve o fluxo de trabalho.

Para lesões concretas, consulte documentação 3D de ferimentos e traumatismos cranianos e ósseos; para apresentar os resultados a um tribunal, prova 3D em tribunal.